Schilddrüsendiagnostik: Ausnahmen beim TSH

Eine Therapieentscheidung nur aufgrund des Thyreoidea-stimulierenden Hormons TSH ist nicht lege artis, obwohl in der Kassenmedizin aus Kostengründen üblich. Die Diagnosestellung TSH niedrig = Hyperthyreose und TSH hoch = Hypothyreose ist nicht immer zutreffend. Z. B. ist nicht nur bei der primären Hypothyreose, sondern auch bei der sekundären Hyperthyreose die TSH-Freisetzung erhöht, und zwar aufgrund von Störungen im Hypothalamus oder der Hypophyse, weshalb auch T3 und T4 erhöht sind.
Symptome der Hypothyreose sind: Gewichtszunahme, Leistungsabfall, Müdigkeit, gesteigertes Schlafbedürfnis, Konzentrationsstörungen, Kälteempfindlichkeit und bei Frauen Störungen der Fruchtbarkeit. Sollten diese Symptome fehlen, ist vor allem bei schlanken Personen die zusätzliche Bestimmung von FT4 und FT3 unerlässlich.
Auch wenn der Referenzbereich von TSH mit 0,34 - 4,20 mU/l angegeben ist, gilt, dass bereits ein TSH über 2 mU/l auf eine hypothyreotische Stoffwechsellage hinweisen kann. Immerhin haben ca. 94 % der gesunden Westeuropäer TSH-Werte um die 1 mU/l. Weil ein TSH über 2 auch Hinweis auf eine Hashimoto-Thyreoiditis sein kann, ist in diesen Fällen zur Erhöhung der Therapiesicherheit eine zusätzliche Bestimmung der TPO-Antikörper (Thyreoidea-Peroxidase-Auto-AK) angeraten.

Bei drei Bevölkerungsgruppen gelten andere Regeln für das TSH: Bei älteren Menschen, Kindern und Jugendlichen und schwangeren Frauen scheinen höhere Werte physiologisch zu sein.

1. Patienten über 60 Jahre: 
Mit zunehmendem Alter kommt es zu einem physiologischen Anstieg des TSH. Deshalb ist bei Menschen über 60 kritisch zu hinterfragen, ob überhaupt eine therapiebedürftige Symptomatik vorhanden ist. Spätestens bei über 70jährigen ist der Referenzbereich von TSH höher als 0,34 - 4,20 mU/l anzusetzen. Wir sehen Symptomfreiheit bei Werten zwischen 1,0 und 6,0 mU/l. Bei manifester Hypothyreose mit sehr niedrigen FT3- und FT4-Werten ist natürlich strenger zu interpretieren.
In einer 2017 veröffentlichten großen kontrollierten und randomisierten Studie war nachgewiesen worden, dass Patienten mit subklinischer Hypothyreose ab einem Alter von 65 Jahren nicht von einer Thyroxin-Substitution profitieren (
N Engl J Med 2017; 376: 2534-44).
Zudem besteht die Gefahr einer Übersubstitution, infolge dessen sich Symptome wie Schlafstörungen, Nervosität und Tremor einstellen und die Risiken für Osteoporose und Vorhofflimmern steigen. Forscher empfehlen selbst bei einem TSH bis 10 mU/l Patienten im höheren Lebensalter keine Substitution mit Schilddrüsenhormonen, weil keine Verbesserung der Symptomatik zu erwarten sei. Möglicherweise hat die Hypothyreose im Alter sogar einen lebensverlängernden Effekt.

2. Kinder und Jugendliche: 
Auch für Kinder und Jugendliche gelten höhere Referenzbereiche. Sollten Symptome der Unterfunktion fehlen, sind vor allem bei nicht adipösen Kindern und Jugendlichen in der akuten Wachstumsphase und normwertigem FT3 und FT4 TSH-Werte bis 10 mU/l akzeptabel. Zudem schwankt der TSH-Wert im Laufe des Tages. Nachmittags ist er meist niedriger und steigt zum Abend beziehungsweise nachts an.
 
3. Schwangere:
Hyperthyreose und eine manifeste Hypothyreose können bei schwangeren Frauen zu Komplikationen und zu Folgeschäden beim Kind führen. Daher ist die regelrechte Funktion der Schilddrüse bei Frauen mit Kinderwunsch bereits vor der Schwangerschaft wichtig. Nur: Was ist eigentlich eine ausreichende maternale Schilddrüsenfunktion, wenn man berücksichtigt, dass mit der Schwangerschaft der Schilddrüsenhormon- sowie Jodbedarf steigt und dass die fetale Schilddrüse erst im zweiten Trimenon voll funktionsfähig ist?
Zu dieser Thematik schreibt Professor Jürgen M. Weiss vom Kantonsspital Luzern (Gynäkologische Endokrinologie“ 2019; 17: 20-24):
„Oft wird behauptet, dass Frauen mit Kinderwunsch ein präkonzeptionelles TSH < 2,5 mU/l aufweisen sollen“. Dieser Grenzwert habe jedoch keinerlei Berechtigung. Je nach Population würde demnach jede vierte schwangere Frau zu hohe TSH-Werte haben. „Nach neuesten Erkenntnissen reicht es aus, wenn die Schilddrüsenwerte präkonzeptionell im normalen Referenzbereich des Labors liegen.“ So soll im ersten Trimenon das TSH bei maximal 4,0 mU/l liegen, im zweiten und dritten Trimenon im normalen Referenzbereich des Labors. Es gebe keine Evidenz dafür, dass TSH-Werte zwischen 2,5 und 4,2 mU/l signifikant negative Auswirkungen auf Mutter und Kind hätten.

Die Behandlung bei subklinischer Hypothyreose im späten ersten Trimenon der Schwangerschaft bringe sehr wahrscheinlich keinen Nutzen. Auch sei im TSH-Bereich von 2,5 bis 4,2 mU/l nicht verstärkt mit Schwangerschaftskomplikationen zu rechnen. Prinzipiell sollen bei Frauen mit Kinderwunsch TSH, FT3, FT4 und TPO-Antikörper bestimmt werden.
Bei der noch viel selteneren Hyperthyreose ist die Therapieindikation klar: Bereits vor Konzeption muss die Schilddrüsenfunktion per Chirurgie, Radiojodtherapie oder mit Thyreostatika reguliert werden. Weil Thyreostatika potenziell teratogen sind, muss bei positivem Schwangerschaftstest erwogen werden, die Therapie zu stoppen.
 
Die schulmedizinischen Möglichkeiten sind beschränkt auf die Substitution von synthetischen Schilddrüsenhormonen, die Suppression mit Thyreostatika, Radiojodtherapie und Operationen. In der biologischen Medizin kommen wesentlich differenzierter agierende Mittel zum Einsatz, welche die Eigenregulation des glandulären Systems unterstützen